LEMON Evaluarea căilor respiratorii: criterii de notare, limitări și selecție a dispozitivului

Un bărbat de 58 de ani, cu gâtul scurt și gros, cu barbă plină și cu o gură care se deschide de abia la două degete, ajunge în zona de resuscitare cu stridor și o saturație de oxigen planând în anii 80. Nimic din imaginea aia nu este subtil. Cu toate acestea, aceeași cale respiratorie poate arăta neremarcabil în timpul unei priviri de două secunde într-un departament aglomerat, tocmai de aceea există screening-ul structurat pe lângă pat. Evaluarea căilor respiratorii LEMON durează mai puțin de un minut și oferă echipei un motiv comun și susceptibil de a apela la ajutor devreme, de a alege un alt dispozitiv sau de a trece la o tehnică de trezire înainte ca prima lamă să intre.

Răspunsul scurt mai întâi: LEMON este un mnemonic de screening, nu o regulă de predicție. Un screening negativ nu garantează o laringoscopie ușoară, iar un screening pozitiv nu înseamnă că intubația va eșua. Ceea ce face în mod fiabil este să forțeze cinci observații specifice în conversația anterioară procedurii, astfel încât echipamentul, poziționarea și personalul să fie alese pe dovezi, mai degrabă decât pe optimism.

Cele cinci componente ale evaluării LEMON

Mnemonicul a fost popularizat în predarea căilor respiratorii de urgență la începutul anilor 2000 și a fost reexaminat în literatură de atunci, de obicei cu aceeași concluzie: nici o singură literă nu prezice dificultate singură, dar combinația crește sau scade indicele de suspiciune într-un mod care este ușor de predat și ușor de predat la schimbarea turei.

Două detalii sunt ușor de trecut cu vederea. În primul rând, regula 3-3-2 folosește lățimea degetelor pacientului, nu a clinicianului; o mână mare de adult, măsurată față de o maxilară mică de adult, va suprasolicita dificultatea. În al doilea rând, scorul Mallampati este valabil doar în poziția în care a fost descrisă: stând drept, gura maxim deschisă, limba proeminentă și fără fonație. Punerea punctajului unui pacient în decubit dorsal, semiconștient produce un număr care înseamnă foarte puțin.

Cum să punctați fiecare componentă la noptieră

Evaluarea este secvențială și durează mai puțin timp pentru a fi efectuată decât pentru a descrie. Lucrați scrisorile în ordine și rostiți fiecare descoperire cu voce tare, astfel încât un coleg să o poată confirma sau contesta.

1. Privește în exterior. Scanați pentru traumatisme faciale, o supramușcătură proeminentă, incisivi mari sau slăbiți, o barbă care va învinge un sigiliu de mască, macroglosie și un gât scurt și musculos. O caracteristică poate împiedica vederea; mai mulți împreună ar trebui să schimbe cine stă în cameră.
2. Evaluează regula 3-3-2. Cereți pacientului să deschidă larg și să verificați dacă trei dintre degetele lor se potrivesc între incisivi. Măsurați distanța de la hioid la bărbie (trei lățimi; sub aproximativ 6 cm este un marker clasic al laringoscopiei dificile) și distanța de la crestătura hioid-tiroidă (două lățimi).
3. Scorul Mallampati. Record clasa I până la IV. Clasele I și II expun uvula și stâlpii faciali, clasa III prezintă doar palatul moale și baza uvulei, iar clasa IV ascunde în întregime palatul moale. Documentația este utilă numai dacă condițiile testului sunt notate alături de nota.
4. Obstrucţie. Ascultați stridorul în repaus, inspectați dacă există umflături, un corp străin sau o colecție periamigdaliană și întrebați despre operațiile anterioare ale gâtului sau radioterapie. Obstrucția reală este descoperirea care ar trebui să pună pe masă o tehnică de trezire sau o cale respiratorie chirurgicală mai devreme decât târziu.
5. Mobilitatea gâtului. Un guler cervical rigid, spondilita anchilozantă, o coloană fuzionată sau pur și simplu un gât scurt limitează poziția de adulmecare și de aliniere depinde laringoscopia directă. Testați extensia de la bărbie la piept și gât dacă este sigur să faceți acest lucru.

Înregistrați rezultatul și repetați evaluarea dacă se schimbă ceva, în special după inducerea anesteziei, când anatomia pe care ați evaluat-o în poziția șezând nu se mai aplică.

Ce se schimbă un ecran pozitiv în planul dvs

Un ecran pozitiv ar trebui să modifice comportamentul, nu doar documentele. În practică, aceasta înseamnă preoxigenarea cu o mască bine sigilată și luarea în considerare a oxigenării apneice, poziționarea pacientului cu meatul auditiv extern la nivelul crestăturii sternului acolo unde gâtul o permite, atribuirea unor roluri explicite operatorului căilor respiratorii și asistentului cricoid sau laringian și aducerea echipamentului de linia a doua în cameră înainte de prima încercare de inducție, mai degrabă decât după prima încercare eșuată.

O structură funcțională este planul A pentru o laringoscopie directă sau video, planul B pentru un dispozitiv de salvare supraglotic, planul C pentru ventilația cu mască facială cu adjuvanti și planul D pentru accesul din față a gâtului. Fiecare pas ar trebui să fie numit având în vedere un dispozitiv. O cale respiratorie supraglotică de a doua generație cu un canal gastric și un port integrat de monitorizare a presiunii manșetei vă permite să confirmați presiunea de etanșare mai degrabă decât să o ghiciți, ceea ce contează atunci când căile respiratorii au fost deja dificile. Acea combinație dintre un canal de acces gastric și o linie de monitorizare a presiunii a devenit o solicitare standard din partea echipelor de anestezie și achiziții de urgență.

Monitorizarea presiunii manșetei Măști laringiene Căile respiratorii Căile respiratorii supraglotice din silicon care indică presiunea pentru anestezie, urgență și utilizare în UTI; Afișarea în timp real a presiunii manșetei ajută la confirmarea presiunii de etanșare atunci când planificarea dificilă a căilor respiratorii o cere. Vizualizare produs →

Dimensiunea contează la fel de mult ca și designul. Un dispozitiv supraglotic subdimensionat curge și se așează prost; unul supradimensionat poate să nu așeze deloc. Pas cu pas dimensionare și ghidare de inserare pentru căile respiratorii ale măștii laringiene merită examinat înainte de a vă baza pe dispozitiv sub presiune.

În cazul în care LEMON este scurt

Testele individuale la pat funcționează modest în mod izolat. Scorul Mallampati, de exemplu, este raportat în mod obișnuit cu o sensibilitate în regiunea de 50 până la 60 la sută pentru laringoscopia dificilă, iar acordul inter-observator între clinicienii cu experiență este departe de a fi perfect. Regula 3-3-2 și distanța tiromentală sunt mai reproductibile, dar totuși imperfecte. LEMON combină aceste teste, ceea ce îmbunătățește imaginea de ansamblu fără a o transforma într-o regulă care poate șterge un pacient.

Urmează trei consecințe. În primul rând, un ecran liniştitor LEMON nu înlătură niciodată obligaţia de a avea un plan de intubare eşuată. În al doilea rând, impresia generală a unui clinician experimentat are performanțe comparabile cu scorurile compozite, așa că utilizați mnemonicul pentru a structura acea impresie mai degrabă decât pentru a o înlocui. În al treilea rând, alte mnemonice acoperă domeniile pe care LEMON nu le are: ventilația cu mască, plasarea dispozitivului supraglotic și cricotirotomia fiecare au propriii predictori, iar o pre-evaluare completă le atinge pe toate patru.

Au fost propuse versiuni ale LEMON bazate pe puncte pentru a face rezultatul mai ușor de urmărit, iar măsurile cu ultrasunete ale căilor respiratorii, cum ar fi rapoartele distanței hiomentale și adâncimea spațiului pre-epiglotic, sunt în studiu activ ca adjuvanti. Nici unul nu înlocuiește examinarea la noptiere de astăzi. Valoarea mnemonicului constă în repetiția structurată pe care o declanșează, nu în aritmetică.

Potrivirea dispozitivelor cu anumite descoperiri ale LEMON

Odată ce ecranul este complet, lăsați rezultatele să conducă tava. Câteva combinații se repetă destul de des pentru a le planifica în avans.

• Mobilitate limitată a gâtului, guler rigid sau coloana vertebrală topită. Planificați videolaringoscopia cu o lamă adecvată și un bugie și luați în considerare un tub întărit care rezistă la îndoire atunci când capul este întors sau pacientul este poziționat în declin.
• Obstrucție anticipată sau necesitatea de a menține pacientul să respire spontan. O cale respiratorie nazală de dimensiuni de la nară la tragus este un adjuvant util de temporizare în timp ce se pregătește o abordare în stare de veghe. Evitați-l acolo unde este prezentă un traumatism la mijlocul feței sau o fractură bazală a craniului suspectată.
• Dificultate prezisă atât cu laringoscopia, cât și cu ventilația cu mască. Treceți mai devreme la un dispozitiv de salvare supraglotic și confirmați presiunea de etanșare în mod obiectiv, mai degrabă decât prin simțire.
• Incisivi mari, o barbă sau o supramușcătură. Anticipați o etanșare slabă a măștii: utilizați o tehnică de două persoane cu un adjuvant al căilor respiratorii și alegeți o lamă concepută pentru un laringe anterior.

Tuburi endotraheale cu manșetă întărite în spirală Tuburi armate cu metal, cu manșete de volum mare de joasă presiune și conectori universali, utile pentru anestezie, ICU și tăvi pentru căile respiratorii dificile care necesită dimensionare consecventă. Vizualizare produs →

Căile respiratorii nazofaringiene de unică folosință pentru permeabilitatea căilor respiratorii Căile respiratorii nazofaringiene de unică folosință la dimensiuni pentru adulți, copii și sugari, utile pentru trismus sau deschiderea limitată a gurii și combinații recurente de tăvi pentru căile respiratorii. Vizualizare produs →

Consecvența ajută aici. Lucrând de la un singur furnizor care poate furniza gama de măști laringiene, tuburi endotraheale și căile respiratorii nazale împreună, menține convențiile de dimensionare și standardele de conectare aliniate în cadrul unui departament. SUNOOD, marca Zhejiang Sungood Technology, a fabricat dispozitive de unică folosință pentru căile respiratorii de la baza sa din Hangzhou din 2006, cu cele mai extinse domeniul anesteziei și managementului căilor respiratorii acoperind categoriile de mai sus.

Presiunea manșetei și verificări după introducere

Evaluarea nu se încheie atunci când tubul sau căile aeriene supraglotice sunt instalate. Manșetele tubului endotraheal sunt în general menținute între 20 și 30 cmH2O, suficient de ridicate pentru a limita microaspirația și suficient de scăzute pentru a evita ischemia mucoasei, în timp ce presiunile supraglotice ale manșetei sunt de obicei menținute sub 60 cmH2O. Estimarea simțirii seringii este nesigură în ambele cazuri; un manometru este singurul mod de a ști.

Urmează două puncte practice. Protoxidul de azot difuzează în baloane de manșetă peste o carcasă lungă și conduce presiunile în sus, astfel încât o citire efectuată la inducție nu este o citire la sfârșitul intervenției chirurgicale. Și sistemele de monitorizare a presiunii manșetei sunt acum specificate împreună cu dispozitivul în sine în multe licitații, ceea ce înseamnă că deciziile de achiziție luate astăzi determină dacă verificarea este ușoară sau neplăcută la patul de mâine.

LEMON își câștigă locul pentru că transformă un sentiment vag că „această cale respiratorie pare complicată” în cinci observații numite pe care un coleg le poate verifica, preda și acționa asupra lor. Efectuat în poziția corectă, cu propriile degete ale pacientului și documentație sinceră, susține escaladarea mai devreme, o selecție mai bună a dispozitivului și o predare mai clară.

Tratează-l mai degrabă ca pe un prompt decât ca pe un verdict. Evaluați fiecare pacient înainte de inducție, planificați dincolo de prima încercare, confirmați presiunile manșetei cu un manometru și reevaluați ori de câte ori poziția pacientului sau starea clinică se schimbă.