Cea mai îngustă parte a căilor respiratorii pediatrice: Glota vs inelul cricoid explicat

Un copil de 10 luni se întoarce de la o operație de 90 de minute cu un tub de 3,5 mm care s-a simțit ușor confortabil la introducere. La două ore după extubare există stridor inspirator în repaus, recesiune suprasternală ușoară și o frecvență respiratorie în creștere. Nimic din intubare nu a fost dificil. Problema este geometria: într-o cale respiratorie mică, o fracțiune de milimetru de umflare a mucoasei îndepărtează o parte disproporționată a lumenului.

Deci, unde este cea mai îngustă parte a căilor respiratorii pediatrice? Veți auzi două răspunsuri și ambele sunt de apărat. Măsurătorile bazate pe cadavre și decenii de predare îl plasează la inelul subglotic de sub cartilajul cricoid. Studiile in vivo folosind bronhoscopie flexibilă și RMN la copiii vii, anesteziați, îl plasează la corzile vocale, la același nivel ca la adulți. Primul răspuns descrie segmentul cu cel mai mic diametru fix. Al doilea descrie cel mai mic diametru atunci când cordoanele sunt deschise și țesuturile sunt vii. Separați aceste două întrebări și deciziile care urmează devin simple.

Diferența practică dintre glotă și subglotă

Glota se poate lărgi. Corzile vocale răpesc, iar la majoritatea copiilor un tub de 4,0 mm trece prin aceeași deschidere glotică ca un tub de 3,0 mm fără ca corzile să devină factorul decisiv. Subglota nu poate. Cartilajul cricoid este singurul inel cartilaginos complet din căile respiratorii; cartilajul tiroidian și inelele traheale sunt incomplete sau deschise în spate. Acest singur fapt anatomic este motivul pentru care cricoidul este răspunsul manual și segmentul pentru care clinicienii își fac de fapt griji.

Acesta este, de asemenea, motivul pentru care literatura spune „porțiunea cea mai îngustă din punct de vedere funcțional” și nu pur și simplu „cea mai îngustă”. O structură care nu se poate dilata, care se află în submucoasa laxă și care formează cu ușurință edem este structura care decide dacă un copil respiră confortabil după extubare. Stenoza subglotică, stridorul post-extubare și crupa virală se exprimă toate în aceiași câțiva milimetri sub cordoane.

De ce coexistă încă două răspunsuri

Vârsta dovezilor contează. Descrieri mai vechi ale laringelui pediatric proveneau din probe cadaverice și in vitro, unde cordoanele nu au fost abduse, tonusul muscular era absent și fixarea a alterat țesuturile moi. Aceste exemplare au produs imaginea clasică a unui laringe infantil în formă de pâlnie, cu inelul cricoid la vârf. Lucrările in vivo, fie bronhoscopice sau radiologice, arată o regiune subglotică care este mai aproape de cilindrică, cu cel mai îngust punct mai sus la glotă.

Dezbaterea nu este complet închisă; recenziile continuă să observă că constatările in vivo și in vitro nu sunt de acord. La pat, dezacordul contează mai puțin decât pare. Ambele tabere sunt de acord că regiunea subglotică este excepțional de neiertătoare și că marja dintre o cale respiratorie confortabilă și una obstrucționată este măsurată în zecimi de milimetru.

Cât costă de fapt un milimetru

Aria secțiunii transversale se scalează cu pătratul razei. Pentru fluxul laminar, rezistența căilor respiratorii crește cu a patra putere. Luați o cale respiratorie mică cu o rază de 3 mm și reduceți-o la 2 mm: aria secțiunii transversale scade cu aproximativ 55 la sută, iar rezistența crește de aproximativ cinci ori. Într-o trahee adultă cu diametrul de 15 până la 20 mm, același milimetru este o eroare de rotunjire. La un nou-născut este diferența dintre o scurgere și o extubare eșuată.

Anatomie dincolo de punctul cel mai îngust

Segmentul cel mai îngust este doar una dintre numeroasele diferențe pediatrice care schimbă tehnica.

• Occiputul este mare, iar limba proporțional mare, așa că poziția neutră deja flectează gâtul. Un mic rostogolire a umărului este de obicei suficient, iar supraextensia poate bloca căile respiratorii.
• Laringele se află mai sus și mai anterior, în jurul valorii de C3 până la C4 la sugari față de C5 până la C6 la adulți. O lamă dreaptă care ridică direct epiglota oferă adesea o vedere mai bună decât o lamă curbă.
• Epiglota sugarului este lungă, îngustă, moale și poziționată mai orizontal. Se pliază cu ușurință și poate întuneca vederea în loc să o ghideze.
• Sugarii sub aproximativ trei până la șase luni sunt obligatorii pentru respirație nazală. Adjuvantele nazale sunt utile, dar adenoidele hipertrofiate pot transforma un dispozitiv util într-unul care sângerează, obstrucționează.
• Consumul de oxigen este mare și capacitatea reziduală funcțională este scăzută, așa că desaturarea are loc în câteva secunde și nu în minute.

Pentru adjuvantele nazale, căile respiratorii nazofaringiene pediatrice de unică folosință furnizate în trepte clare elimină în întregime variabilele de reprocesare din ecuație.

Căile respiratorii nazofaringiene de unică folosință în trepte de manometru Căile respiratorii nazofaringiene de unică folosință la dimensiuni pediatrice și incremente clare de ecartament; designul de unică folosință elimină variabilele de reprocesare pentru selecția adjuvantului nazal. Vizualizare produs →

Dimensionarea tuburilor și dispozitivelor din jurul subglotei

Două reguli de bază supraviețuiesc controlului. Pentru un tub necuffed, diametrul intern în milimetri este aproximativ vârsta în ani împărțită la patru, plus patru. Pentru un tub cu manșetă, scădeți o jumătate de milimetru, deoarece manșeta ocupă spațiu în singura regiune care nu se poate extinde. Apoi confirmați cu un test de scurgere: cu manșeta dezumflată, o scurgere ar trebui să fie audibilă la 20 până la 25 cmH2O de presiune a căilor respiratorii. Nicio scurgere înseamnă că tubul este prea mare, iar reducerea cu o jumătate de milimetru este răspunsul mai sigur.

Încătușat sau necătușat, alegeți un tub pentru scurgere, mai degrabă decât pentru o potrivire strânsă. Tuburile standard necuffed rămân implicite pentru procedurile scurte la copiii mici, iar potrivirea subglotică este motivul.

Tub endotraheal standard necuffed pentru suport pe termen scurt a căilor respiratorii Tub standard fără manșetă pentru anestezie pe termen scurt și ventilație de urgență; scara clară de adâncime și dimensiunile largi de la neonatal până la adult sprijină dimensionarea pe bază de scurgeri. Vizualizare produs →

Acolo unde subglota este o preocupare cunoscută, o cale respiratorie supraglotică o ocolește, deoarece dispozitivul nu trece niciodată de cordoane. Compensația este presiunea de etanșare și protecția la aspirație, motiv pentru care există variante cu canale de acces gastric. Dimensiunea urmează greutatea mai degrabă decât vârsta, în trepte mici: aproximativ mărimea 1 sub 5 kg, 1,5 de la 5 la 10 kg, 2 de la 10 la 20 kg, 2,5 de la 20 la 30 kg și 3 de la 30 la 50 kg. Inserarea și dimensionarea au propria lor curbă de învățare, deci ghidul practic pentru introducerea și dimensionarea măștii laringiene merită citită înainte de primul caz pediatric într-o unitate nouă.

Ce ar trebui să verifice cumpărătorii și controlorii de stoc

Intervalele căilor respiratorii pediatrice sunt judecate mai degrabă după lacunele lor decât după titluri. Un interval care sare de la 3,0 mm la 4,0 mm nu este un interval pediatric. Jumătățile, marcajele clare de adâncime, un ochi Murphy și o manșetă cu profil redus sunt ceea ce împiedică scenariul descris la începutul acestui articol.

Pentru dispozitivele supraglotice, dimensiunile bazate pe greutate și presiunea de etanșare maximă documentată contează mai mult decât orice afirmație despre moliciunea. O mască de silicon care acoperă benzile de greutate pe care le folosește de fapt unitatea ta valorează mai mult decât o gamă largă care omite una dintre ele.

Mască laringiană standard din silicon Căile respiratorii supraglotice siliconice cu dimensiuni bazate pe greutate de la nou-născuți la adulți; acoperă benzile de greutate comune pentru copii și adulți pentru anestezie, resuscitare și ventilație în UTI. Vizualizare produs →

Materialele merită o a doua privire. PVC-ul își menține forma la temperatura corpului; siliconul este mai moale și mai îngăduitor cu un unghi imperfect, dar se comportă diferit pe măsură ce se încălzește. Pentru dispozitivele nazale și gastrice, o bandă complet radioopace face verificările post-inserție mai rapide și mai puțin ambigue. Afirmațiile despre condițiile de fabricație, indiferent dacă o cameră curată GMP de clasa 100.000, marcajul CE sau certificarea ISO 13485, ar trebui să fie verificate în documentație, mai degrabă decât acceptate de pe pagina unui produs, deoarece în dispozitivele pentru căile respiratorii pediatrice o problemă tinde să apară ca o defecțiune la nivel de lot, mai degrabă decât una la nivel de proiectare.

Dacă comparați furnizorii, cereți mostre la jumătatea mărimii pe care le utilizați de fapt înainte de a vă angaja la o comandă de volum. Contactați-ne pentru a solicita mostre, date dimensionale sau o cotație pentru dimensiunile stocurilor dvs. de unitate.

Decideți la ce întrebare aveți nevoie de răspuns. Daca intrebi care segment are cel mai mic diametru la un copil viu, raspunsul este glota la nivelul corzilor vocale. Dacă întrebați ce segment determină dacă acel copil respiră confortabil la șase ore după extubare, răspunsul este inelul subglotic de sub cartilajul cricoid, singura parte a căilor respiratorii pediatrice care nu va ceda. Dimensiunea subglotei, confirmați printr-un test de scurgere la 20 până la 25 cmH2O, păstrați jumătate de mărime pe raft și tratați stridorul după extubare ca o problemă de rezolvat, mai degrabă decât un zgomot de observat.