„Fereastra siguranței vieții” trecută cu vederea: presiunea manșetei căilor respiratorii. De ce ar trebui luată în serios în fiecare intervenție chirurgicală și în fiecare terapie intensivă?

Introducere

În sala de operație, anestezistii se concentrează pe inducția lină și relaxarea musculară adecvată. În UTI, clinicienii monitorizează volumul curent, PEEP și saturația de oxigen. Cu toate acestea, un parametru – legat direct de faptul că un pacient aspiră, dezvoltă pneumonie asociată ventilatorului (VAP) sau suferă de dureri în gât dureroase, care scăpa de vocea după extubare – este încă adesea evaluat prin „prinderea balonului pilot” cu un deget.

Acel parametru este presiunea manșetei tubului endotraheal .

1. 25–30 cmH2O: un prag de siguranță aprobat de mai multe linii directoare

Presiunea manșetei nu este o chestiune de „mai mare este mai sigur” sau „mai jos este mai sigur” – are o fereastră de siguranță precisă.

Prea scăzut (<25 cmH₂O): Se formează un spațiu între manșetă și peretele traheal, permițând secrețiilor orale și conținutului gastric refluxat să se scurgă în căile respiratorii inferioare. Această microaspirație este calea principală de infecție pentru VAP.

Prea mare (>30 cmH₂O): Manșeta comprimă mucoasa traheală, reducând fluxul sanguin capilar. Peste 50 cmH₂O, fluxul sanguin este complet obstrucționat; expunerea prelungita poate provoca ischemie si necroza mucoasei, iar in cazuri severe, fistula traheoesofagiana.

Fereastra care evită atât scurgerea, cât și vătămarea prin presiune este 25–30 cmH₂O .

Aceasta nu este doar intuiție clinică, ci este susținută de recomandări explicite ale ghidurilor:

• The Consensul experților cu privire la managementul manșetelor căilor respiratorii artificiale (Jurnalul Chinez de Tuberculoză și Boli Respiratorii, 2014) recomandă în mod explicit menținerea presiunii manșetei la 25–30 cmH₂O după umflare.[1]
• The Ghid chinezi pentru diagnosticul și tratamentul pneumoniei dobândite în spital și pneumoniei asociate cu ventilatorul la adulți (ediția 2018) recomandă, cu cel mai înalt nivel de dovezi (Grad IA), ca presiunea de umflare a manșetei endotraheale să nu fie menținută mai mică de 25 cmH₂O.[2]
• În iulie 2025, Comisia Națională de Sănătate din China a emis Standard pentru prevenirea și controlul pneumoniei asociate ventilatorului (WS/T 863—2025), în vigoare la 1 februarie 2026, care încorporează în mod oficial gestionarea presiunii manșetei în fluxul de lucru standardizat de prevenire a VAP.[3]

Datele de susținere sunt izbitoare: studiile arată că în primele 8 zile după intubare, pacienții a căror presiune a manșetei a scăzut sub 20 cmH₂O au avut o rată de aspirație semnificativ mai mare, făcând presiunea scăzută a manșetei un factor de risc independent pentru VAP (RR = 4,23).[1]

2. Problema din lumea reală: cu măsurarea manuală, pacienții petrec doar 18% din timp în zona de siguranță

Cunoașterea numărului țintă „25–30” este ușor. Menținerea continuă a presiunii în acest interval nu este.

Presiunea manșetei este afectată de numeroși factori - modificări ale poziției pacientului, tuse, aspirație, ajustări ale parametrilor ventilatorului, chiar modificări ale altitudinii - astfel încât presiunea fluctuează constant. Măsurarea manuală tradițională a presiunii are două limitări inerente:

Măsurarea în sine provoacă scurgeri: De fiecare dată când supapa cu balon pilot este conectată pentru măsurare, presiunea manșetei scade cu aproximativ 2 cmH₂O, motiv pentru care clinicienii sunt sfătuiți să adauge „2 cmH₂O în plus” după măsurare pentru a compensa - în sine o admitere a impreciziei.[1]

Intervalele sunt prea lungi: Orientările de consens recomandă măsurarea manuală la fiecare 6-8 ore când nu este utilizat niciun dispozitiv automat.[1] Dar între două măsurători, este posibil ca presiunea să fi deplasat deja cu mult în afara intervalului de siguranță.

Într-un studiu care a monitorizat 101 pacienți de UTI în mod continuu timp de 8 ore, presiunea manșetei a rămas doar în intervalul țintă de 25–30 cmH₂O. 18% din timp .[1]

Cu alte cuvinte, chiar și atunci când personalul urmează cu strictețe protocolul de măsurare la fiecare 8 ore, pacienții sunt încă expuși la o presiune anormală a manșetei pentru mai mult de 80% din zi .

3. Dovezile: ce oferă de fapt monitorizarea continuă?

„Monitorizare continuă vs. intermitentă” nu este o dezbatere teoretică – ea a fost abordată de un corp substanțial de cercetare clinică de înaltă calitate.

Meta-analize: Riscul VAP aproape la jumătate

O meta-analiză a 7 studii randomizate controlate care au implicat 986 de pacienți a constatat că monitorizarea continuă a presiunii manșetei a menținut presiunea stabil între 25–30 cmH₂O, producând în același timp efecte favorabile asupra incidenței VAP, incidenței aspirației și duratei spitalizării.[4]

O meta-analiză separată publicată în Jurnalul Chinez de Medicină Critică a ajuns la o concluzie consistentă: grupul cu monitorizare continuă a arătat o incidență semnificativ mai mică a VAP (OR = 0,43, IC 95% 0,31–0,60, P < 0,05).[5]

Dovezi RCT: date directe din studiile de intervenție

• Lorente şi colab. (Îngrijire critică, 2014) [6]: Într-un studiu prospectiv pe 284 de pacienți de UTI, grupul cu sistem de control continuu al presiunii a avut o incidență VAP de 11,2%, semnificativ mai mică decât cea de 22,0% observată în grupul cu monitorizare intermitentă (P = 0,02; OR = 0,45, IC 95% 0,22–0,89).
• Nseir şi colab. [7]: Într-un studiu care a utilizat un dispozitiv pneumatic de control continuu, grupul de intervenție a avut o incidență VAP de 9,8% față de 26,2% la controale (P = 0,032; OR = 0,30, 95% CI 0,11–0,84), cu reduceri semnificative ale microaspirației și colonizării bacteriene a căilor respiratorii.
• Sevdi şi colab. (2021) [8]: Într-un RCT al pacienților cu leziuni cerebrale traumatice, cei gestionați cu un controler inteligent de presiune a manșetei au prezentat scoruri clinice de infecție pulmonară (CPIS) semnificativ mai scăzute, cerințe mai scăzute PEEP și rate mai scăzute de culturi pozitive de aspirare a căilor respiratorii profunde în comparație cu măsurarea manuală.

O notă echilibrată: Câteva studii clinice randomizate multicentrice mari nu au găsit o reducere semnificativă a incidenței VAP cu dispozitive electronice continue - de exemplu, un studiu pe 600 de pacienți în Vietnam (Dat și colab., CID 2021)[9] și un RCT multicentric la pacienții francezi cu traumatisme (Marjanović și colab., piept )[10]. Cercetătorii sugerează că aceste rezultate mixte pot avea legătură cu tipul de dispozitiv (electronic vs. pneumatic), cu caracteristicile populației de pacienți și cu cât de riguros au fost implementate pachetele de prevenire a VAP. În general, totuși, dovezile cumulate din meta-analize tind să favorizeze monitorizarea continuă pentru reducerea VAP și aspirația, în special în setările în care măsurarea manuală nu este efectuată în mod constant.

4. În sala de operație: Dincolo de VAP — Protejarea „Primei voci după operație” a pacientului

Valoarea managementului presiunii manșetei se extinde dincolo de UTI. Pentru pacienții sub anestezie generală, presiunea anormală a manșetei contribuie direct la durerea în gât postoperatorie (POST), răgușeală și tuse - complicații cu o incidență raportată de 30%-70% și un factor major al experienței și satisfacției postoperatorii slabe.

Mai multe studii clinice confirmă beneficiile postoperatorii ale managementului precis al presiunii:

• Un RCT de 111 pacienți[11] a comparat diferite abordări de monitorizare a presiunii manșetei și efectul lor asupra durerii în gât postoperatorie: grupul cu monitorizare continuă a avut o incidență POST de 23,7% în decurs de 48 de ore după intervenție chirurgicală, comparativ cu 69,4% în grupul tradițional cu palpare cu degetul (p < 0,001).
• Un studiu publicat în Jurnalul Universității de Medicină Nanjing (2024)[12] privind chirurgia colorectală laparoscopică a constatat că pacienții a căror presiune a manșetei a fost controlată cu precizie la 25–30 cmH2O aveau o hemodinamică intraoperatorie mai stabilă și o incidență semnificativ mai mică a durerii în gât postoperatorie decât cei gestionați prin palpare cu degetul.
• Un alt studiu[13] a concluzionat direct că ajustarea presiunii manșetei endotraheale la 25 cmH₂O, în comparație cu metoda de palpare cu degetul, a redus semnificativ durerea postoperatorie în gât, răgușeala și tusea.

Pentru sala de operație, gestionarea presiunii manșetei nu este doar o bază de siguranță - este un contributor semnificativ la controlul calității anesteziei și la experiența pacientului.

5. De la „Verificat la fiecare 6 ore” la „Neîntrerupt timp de 24 de ore”: o schimbare tehnologică în curs

Consensul clinic a indicat deja calea de urmat: pompele de umflare automate pot fi utilizate pentru a menține presiunea manșetei (recomandare de gradul B).[1]

Odată cu implementarea viitoare a noului standard național WS/T 863—2025, prevenirea VAP trece de la „practică recomandată” la „standard obligatoriu”. Managementul continuu, precis și urmăribil al presiunii manșetei devine o cerință esențială atât în ​​UTI, cât și în sala de operație.

Zhejiang Sungood Technology Co., Ltd.'s Căile aeriene Monitor de presiune manșetă a fost dezvoltat pentru a satisface exact această nevoie clinică:

• Monitorizare dinamică în timp real — un afișaj de 5 inchi arată presiunea manșetei și forma de undă a presiunii în timp real; presiunea țintă poate fi setată în funcție de nevoile clinice, făcând vizibilă imediat orice abatere.
• Acoperire completă a scenariului — control stabil al presiunii pe tot parcursul anesteziei generale în sala de operare, plus monitorizare neîntreruptă de 24 de ore în TI; un dispozitiv acoperă ambele scenarii de bază.
• Măsurare de înaltă precizie — interval de măsurare de la −100 la 100 cmH₂O cu o precizie de afișare de ±0,1%, astfel încât nicio schimbare de presiune nu rămâne nedetectată.
• Integrare multifuncțională — monitorizarea, resuscitarea, managementul intubării și gestionarea extubației într-un singur dispozitiv, ușor de lucru.

Când presiunea manșetei unui pacient rămâne în mod fiabil în intervalul de siguranță de 25–30 cmH₂O, ceea ce este redus nu este doar VAP și riscul de aspirație – este și utilizarea antibioticelor, durata spitalizării și acea plângere prea frecventă după extubare: „mă doare gâtul”.

Referințe

[1] Grupul de terapie respiratorie, Societatea Toracică Chineză. Consensul experților cu privire la managementul manșetelor căilor respiratorii artificiale (proiect). Jurnalul Chinez de Tuberculoză și Boli Respiratorii , 2014, 37(11): 816–819.

[2] Qu Jieming, Shi Yi. Ghid pentru diagnosticul și tratamentul pneumoniei dobândite în spital și pneumoniei asociate cu ventilatorul la adulții chinezi (ediția 2018). Jurnalul Chinez de Tuberculoză și Boli Respiratorii , 2018, 41(4): 255–280.

[3] Comisia Națională de Sănătate a Republicii Populare Chineze. Standard pentru prevenirea și controlul pneumoniei asociate ventilatorului, WS/T 863—2025. 2025.

[4] Lu Minghui, Wang Shufang, Wei Li și colab. Meta-analiză a efectului monitorizării continue a presiunii manșetei asupra prevenirii pneumoniei asociate ventilatorului. Nursing bazat pe dovezi , 2021.

[5] Meta-analiză a efectului monitorizării și controlului continuu al presiunii artificiale a manșetei căilor respiratorii asupra incidenței VAP la pacienții cu ventilație mecanică. Jurnalul Chinez de Medicină Critică (Electronic Edition) .

[6] Lorente L, et al. Sistemul de control al presiunii manșetei tubului endotraheal continuu protejează împotriva pneumoniei asociate ventilatorului. Critical Care , 2014. PMC4057071.

[7] Nseir S, Jaillette E. Continuous Control of Traheal Cuff Pressure and Ventilator-Associated Pneumonia. Reanimare , 2013, 22: 245–249.

[8] Sevdi MS, Demirgan S, Erkalp K și colab. Controlul continuu al presiunii manșetei tubului endotraheal scade incidența pneumoniei asociate ventilatorului la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice. Journal of Investigative Surgery , 2021. PMID: 33583304.

[9] Dat VQ, Yen LM, Loan HT, et al. Eficacitatea controlului continuu al presiunii manșetei endotraheale pentru prevenirea infecțiilor respiratorii asociate cu ventilatorul: un studiu deschis, randomizat, controlat. Boli infecțioase clinice , 2021.

[10] Marjanović N, Boisson M, Asehnoune K și colab. Reglarea pneumatică continuă a presiunii manșetei traheale pentru a scădea pneumonia asociată cu ventilatorul la pacienții cu traumatisme care au fost ventilați mecanic. piept , 2022. NCT02534974.

[11] Efectul diferitelor sisteme de monitorizare a presiunii manșetei tubului endotraheal asupra durerilor de gât postoperatorii la pacienții supuși intubației traheale: un studiu clinic randomizat. PMC10962134.

[12] Efectul controlului presiunii manșetei endotraheale asupra hemodinamicii intraoperatorii și a durerilor de gât postoperatorii în chirurgia colorectală laparoscopică. Jurnalul Universității de Medicină Nanjing , 2024.

[13] Durere în gât postoperatorie: compararea presiunii manșetei tubului endotraheal monitorizat și a metodelor de palpare cu balon pilot. PMC6839667.