Când OPA nu este suficient: prioritatea ventilației la pacienții cu traumatisme care nu răspund

Un pacient traumatizat care nu răspunde are o cale respiratorie orofaringiană, cu respirații superficiale și dificile și piele întunecată. Echipa de traumă a plasat deja OPA ca adjuvant de bază al căilor respiratorii. Cu toate acestea, pacientul nu respiră eficient. Enigma este reală: căile respiratorii pare gestionate, dar pacientul nu reușește să ventileze.

Răspunsul este simplu: ventilația pungă-mască cu oxigen 100% trebuie să înceapă imediat. OPA menține permeabilitatea căilor aeriene superioare, dar nu generează presiune pozitivă și nu furnizează un volum curent adecvat. Pielea întunecată la un pacient cu traumatism este un indicator clinic al hipoxemiei severe, iar respirațiile dificile superficiale confirmă că ventilația spontană este insuficientă.

Ce realizează o cale respiratorie orofaringiană

O cale respiratorie orofaringiană este un dispozitiv rigid, curbat introdus prin gură și poziționat între buze și faringele posterior. Funcția sa de bază este de a preveni prăbușirea limbii înapoi împotriva peretelui faringian posterior la un pacient care nu răspunde.

Acest lucru este critic în traumatisme, deoarece limba rămâne cea mai frecventă cauză a obstrucției căilor aeriene superioare. Dar OPA este pur și simplu un adjuvant al patentei. Nu oferă suport de ventilație. Nu crește volumul curent, nu poate aplica presiune pozitivă și nu compensează impulsiunea respiratorie inadecvată sau slăbiciunea musculară.

Când te uiți la un pacient cu un OPA, dispozitivul nu spune nimic despre adecvarea respirației. Trebuie să continuați să evaluați ridicarea pieptului, frecvența respiratorie, munca de respirație, culoarea pielii și saturația de oxigen.

Recunoașterea semnelor de ventilație inadecvată

În acest scenariu, trei constatări sunt imediat cu privire la:

• Respirații superficiale: expansiune redusă a pieptului, adesea cu mișcare minimă a aerului audibil.
• Respirații grele: utilizarea mușchilor accesorii, retractii intercostale sau mișcarea paradoxală a pieptului.
• Piele întunecată: un marker clinic al hemoglobinei deoxigenate, indicând hipoxemie severă.

Aceste constatări împreună indică faptul că căile aeriene superioare sunt deschise, dar plămânii nu primesc suficient oxigen. Este posibil ca echipa de traumă să fi abordat căile respiratorii cu OPA, dar componenta de respirație a evaluării ABC a eșuat acum.

O evaluare rapidă ar trebui să includă măsurarea frecvenței respiratorii, pulsoximetria (SpO2) și, de preferință, capnografia cu forme de undă. La un pacient adult traumatizat, o frecvență respiratorie sub 10 respirații pe minut sau peste 30 pe minut, combinată cu o SpO2 scăzută, este un mandat clar pentru sprijinul ventilator. Capnografia este deosebit de utilă după plasarea căilor respiratorii; o formă de undă continuă confirmă faptul că are loc ventilație. Un CO2 de sfârșit plat sau foarte scăzut lângă un pacient întunecat ar trebui să ridice suspiciunea de pneumotorax tensionat, stop cardiac sau deplasarea căilor respiratorii.

Ventilația cu sac-mască este intervenția imediată

Odată ce căile respiratorii sunt patentate prin OPA și respirația este inadecvată, ventilația cu mască cu pungă (BVM) cu oxigen 100% este următorul pas. Scopul este de a furniza ventilație cu presiune pozitivă la o rată de 10 până la 12 respirații pe minut la un adult, menținând în același timp căile respiratorii.

Elemente esențiale ale tehnicii

1. Poziționați pacientul în decubit dorsal; utilizați o manevră de împingere a maxilarului dacă se suspectează o leziune a coloanei vertebrale cervicale.
2. Așezați masca peste nas și gură, formând o etanșare etanșă.
3. Folosiți o prindere E-C cu o mână pentru a ține masca pe loc în timp ce ridicați maxilarul.
4. Dacă este disponibilă, utilizați o tehnică cu două persoane: un salvator ține masca cu ambele mâini, celălalt aerisește cu geanta.
5. Eliberați fiecare respirație timp de aproximativ o secundă și urmăriți ridicarea vizibilă a pieptului.

OPA poate rămâne în vigoare în timpul BVM. Ajută ca limba să nu cadă înapoi și îmbunătățește etanșarea măștii atunci când maxilarul este bine susținut. Unii clinicieni îl îndepărtează dacă masca nu se poate etanșa corect, dar în cele mai multe cazuri, rămâne un adjuvant util.

După mai multe respirații, reevaluați ridicarea pieptului, culoarea pielii și SpO2. Dacă există o îmbunătățire, continuați ventilația în timp ce vă pregătiți pentru transport sau pentru o cale respiratorie definitivă. Dacă nu există nicio îmbunătățire, luați în considerare dacă OPA este dimensionat corespunzător, dacă etanșarea măștii este eficientă și dacă este nevoie de o cale respiratorie mai avansată. Capcanele obișnuite în timpul BVM includ o etanșare inadecvată a măștii, o rată de ventilație prea rapidă și lipsa de a căuta ridicarea pieptului. Frecvența ventilatorie excesivă crește și presiunea intratoracică și compromite întoarcerea venoasă.

Când să treci la o cale respiratorie definitivă

Ventilația sac-mască este eficientă ca o punte, dar în traumatisme este rareori un punct final. Dacă pacientul nu răspunde, are un risc mare de aspirație sau are nevoie de ventilație prelungită, echipa trebuie să planifice o cale respiratorie definitivă.

Pentru pacienții cu traumatisme, alegerea între intubația endotraheală și o mască laringiană a căilor respiratorii (LMA) depinde de contextul clinic. Intubația oferă cea mai fiabilă protecție împotriva aspirației, în timp ce un LMA poate fi plasat mai rapid și cu mai puțin stres hemodinamic în situații selectate.

Intubația endotraheală la pacientul traumatizat

Intubația endotraheală rămâne standardul de aur pentru managementul definitiv al căilor respiratorii în traumatisme. Standardul de îngrijire este preoxigenarea cu oxigen 100% prin BVM, apoi încercarea laringoscopia și plasarea tubului. În mediul necontrolat al traumei, alegerea tubului potrivit contează.

Pentru traumatisme, un tub endotraheal ranforsat cu manșetă cu lumen de evacuare oferă mai multe avantaje. Tija întărită rezistă la îndoire în timpul transportului pacientului și în timpul manipulării chirurgicale. Lumenul de evacuare permite aspirarea sângelui, a secrețiilor sau a vărsăturilor simultan cu ventilația, ceea ce este critic atunci când pacientul are traumatism maxilo-facial sau stomacul plin. Alegerea dimensiunii tubului este de asemenea relevantă: o femelă adultă poate necesita un tub cu diametrul intern de 7,0 mm, în timp ce un bărbat adult are nevoie de obicei de 7,5 sau 8,0 mm. Un tub mai mare este de preferat atunci când este fezabil, deoarece simplifică aspirația și bronhoscopia ulterioară.

Tub endotraheal cu manșetă întărită cu lumen de evacuare Proiectat pentru traume și ventilație pe termen lung, acest tub rezistă la îndoire în timpul transportului și permite aspirarea simultană a secrețiilor, îmbunătățind siguranța căilor respiratorii și eficiența îngrijirii. Vizualizare produs →

Mască laringiană pentru căile respiratorii ca salvare sau alternativă

Când intubarea este dificilă sau imposibilă, o mască laringiană oferă o alternativă rezonabilă. În traumatisme, preocuparea majoră a unui LMA standard este aspirația conținutului gastric. Dispozitivele cu un design cu lume dublu și anti-aspirație ajută la atenuarea acestui risc permițând accesul gastric, drenajul sau introducerea unei sonde nazogastrice.

Complicațiile plasării LMA pot include poziție incorectă, scurgerea manșetei sau traumatisme ale căilor respiratorii. Instruirea operatorului și familiarizarea cu ghidurile de dimensionare sunt esențiale. Pentru îngrijirea traumei, mărimea este determinată de greutatea pacientului: mărimea 3 este în general adecvată pentru pacienții cu greutatea de 30 până la 50 kg, dimensiunea 4 pentru 50 până la 70 kg și dimensiunea 5 pentru pacienții cu greutatea peste 70 kg. Confirmarea poziționării adecvate se bazează pe ridicarea pieptului, absența unei scurgeri audibile și o formă de undă stabilă a capnografiei.

Mască laringiană anti-aspirație cu dublu lumen Cu canale duble pentru drenajul gastric și aspirația secreției, acest LMA din silicon reduce riscul de aspirație la pacienții cu traumatisme sau cu stomacul complet, oferind o opțiune mai sigură a căilor respiratorii supraglotice. Vizualizare produs →

Pentru o privire mai profundă asupra tehnicii de inserare și a dimensionării, acest ghid despre plasarea căilor respiratorii a măștii laringiene revizuiește pașii cheie în setările de urgență.

Considerații practice privind echipamentul pentru trusele pentru căile respiratorii de traumă

După stabilizarea inițială, dispozitivele ale căilor respiratorii trebuie să rămână securizate și monitorizate. Presiunea manșetei, în special, este un parametru fragil. Presiunea recomandată pentru manșetă variază de la 20 la 30 cmH2O. Presiunile peste 30 cmH2O reduc perfuzia mucoasei traheale; presiuni sub 20 cmH2O cresc riscul de aspirare si scurgere de aer.

Un sistem fiabil de monitorizare a presiunii manșetei oferă citiri de presiune în timp real, ajutând clinicianul să mențină intervalul țintă. Acesta este un instrument care ar trebui să fie disponibil în zona de resuscitare a traumei și în timpul transportului. Presiunea manșetei trebuie verificată după intubare, după orice mișcare a pacientului și înainte de transport.

Sistem de monitorizare a presiunii manșetei căilor respiratorii Acest sistem oferă control în timp real al presiunii manșetei cu precizie ridicată, ajutând la prevenirea pneumoniei asociate ventilatorului și asigurând gestionarea sigură a manșetei în timpul ventilației și transportului. Vizualizare produs →

În plus față de dispozitivele descrise, un kit de traumă a căilor respiratorii ar trebui să conțină OPA-uri, NPA-uri de dimensiuni adecvate, o pungă-mască cu rezervor, o sursă de oxigen cu debit mare, un laringoscop video opțional, tuburi de aspirație și un kit chirurgical pentru căile respiratorii. Aceste soluții de management al căilor respiratorii fac parte dintr-o linie mai largă de produse respiratorii și anestezie. Pentru o prezentare generală a gamei complete, consultați seria respiratorii și anestezice .

Rezumat: Secvența care economisește timp

Când un pacient cu traumatism care nu răspunde, prezintă o cale respiratorie orofaringiană în loc și semne de respirație inadecvată, calea de decizie este clară:

1. Confirmați că OPA este poziționat corect și nu necesită ajustare.
2. Începeți imediat ventilația pungă-mască cu oxigen 100%.
3. Evaluați răspunsul: ridicarea pieptului, culoarea pielii, SpO2 și starea hemodinamică.
4. Planificați o cale respiratorie definitivă dacă pacientul nu se îmbunătățește sau are un risc ridicat de aspirație.

Echipele de traumă sunt antrenate să gândească în câteva secunde. OPA nu este linia de sosire: este un prim pas. Ventilația este următoarea acțiune esențială, iar alegerea tubului, a măștii sau a dispozitivului de monitorizare potrivit poate face diferența între un rezultat stabil și o complicație care poate fi prevenită.